業
務
実
績
表
商 号 又 名 称 :
業
務
名
業
務
箇
所
契 約 施 設 件 数
発
注
者
名
発 注 自 治 体 等 名
発
注
者
住
所
請
負
金
額
契
約
電
力
k W
契
約
電
力
量
k W h
業
務
期
間
成
月
日
~
成
月
日
備
考
複 数 施 設 を 一 括 契 約
し い る 時 そ 訳
を 記 入 し く だ さ い
※ 入 札 参 加 資 格 要 件 8 確 認 る 実 績 を 記 載 し く だ さ い
※ 請 負 金 額 契 約 時 点 予 定 総 価 税 抜 を 記 載 し く だ さ い